様式第10号(第10条関係)

　　年　　月　　日

　　木祖村長　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　

木祖村住宅耐震改修事業補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付第　　号で確定のあった木祖村住宅耐震改修事業補助金を木祖村住宅耐震改修事業補助金交付要綱第10条の規定により、下記のとおり請求します。

記

1　事業の名称

2　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　円

3　振込先
金融機関	銀行・信用金庫・農協
信用組合・労働金庫	支店
支所	
口座種別	普通・当座	口座番号	　	
名義人フリガナ	※フリガナを必ずご記入ください	
口座名義人