様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日

　　木祖村長　様

　　　　　　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　

木祖村住宅耐震改修事業補助金交付申請書

　木祖村住宅耐震改修事業補助金交付要綱第4条の規定により、補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
建物	所在地	木祖村	建築年	　　　　　　年建	
	構造	　	規模	階建	種類　　	　	延べ面積	m2	
	所有者等	　	耐震診断総合評点	実施診断士	登録番号
氏名	
				改修前　　	改修後想定　　　	
設計者	氏名	　	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　(　　)　　　　	
施工者	名称・代表者	　	
	所在地	　　　　　　　　　　　　　　電話　　(　　)　　　　　　　　	
総工事費	　　　　　　　　　　　　円①	
①のうち耐震補強に係る工事費	　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　円	
工事予定期間	　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで	

添付書類　対象住宅位置図　耐震補強工事計画書　耐震補強工事見積書　精密診断結果書の写し
　　　　　担当建築士の建築士たる身分証の写し　補強工事図面(施工前及び施工後)
　　　　　建築年月日を証明する書類　補強工事前写真　前年度所得証明書